FORMULARIO 1

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

	

SEÑORES

COMISIÓN DE ACREDITACIÓN

SERVICIO DE SALUD LIB. BDO. O”HIGGINS
 PRESENTE:
Yo,_ 	cédula	nacional	de	identidad

Nº	 	profesión 	,	vengo	en	acreditar	en	forma

 	(Obligatoria o voluntaria por excelencia) y por la presente declaro bajo juramento  que  para  los  efectos  del  proceso  de  acreditación  de  la  ley  Médica, regulado en DS Nº 128/04,  que todos los antecedentes que señalo y adjunto según formato de presentación de antecedentes son totalmente fidedignos.

A su vez dejo constancia de que me encuentro en conocimiento de que las declaraciones que resulten falsas pueden ser constitutivas de delito sancionado en el art. 210 del Código Penal.

                                                               FIRMA DE PROFESIONAL FUNCIONARIO

Rancagua,

FORMULARIO 2

PRESENTACIÓN ACREDITACIÓN VOLUNTARIA POR EXCELENCIA

(ART.23° DECRETO N° 128)

YO……………………………………………………………………………………., RUT:…………………………………………profesional funcionario(a)…………………………….(Médico	Cirujano,	Cirujano	Dentista, Farmacéutico o Químico Farmacéutico, Bioquímico)vengo en manifestar por escrito, mi voluntad de someterme a Acreditación por excelencia, de acuerdo al Art. 23° y 24 del  reglamento  sobre  Sistema  de   Acreditación  ley  Médica  y  en  virtud  de  lo establecido  en  la  Ley  20.261/08,  Cumpliendo  con  los  requisitos  señalados  para postular, los cuales serán acreditados:

a) Tener cinco años o más de permanencia en un cargo de planta, o en un empleo a contrata,  Niveles  I  ó  II  al  01  de  Mayo  de………………….  (2023-2024)

b) Haber sido calificado en Lista 1, durante los cinco últimos años, con 97 puntos como mínimo.

c) Poseer,  a  lo  menos,  tres  anotaciones  de  mérito  en  los  últimos  cinco  años, distribuidas en tres años del período.

d) Contar con la opinión favorable del Subdirector Médico del establecimiento o quien haga  sus   veces,   la  del  Jefe  del  Servicio  Clínico  y/o  Unidad  de  Apoyo  que corresponda,  fundada	en   desarrollo	profesional	destacado,  excelencia	en  el desempeño y aporte a la organización por parte del profesional. Esto fundamentado mediante informe fundado.

e) Manifestar mediante presentación escrita al Director,	voluntad de someterse a acreditación.

Atentamente.

Firma postulante

Rancagua,

Sr. Director Servicio Salud Lib. Bdo. O”Higgins

FORMULARIO 3

C E R T I F I C A D O

A R E A	C L I N I C A

El Jefe que suscribe certifica que el funcionario  	, RUT  	, de profesión  	 

perteneciente al Establecimiento  	

realiza las siguientes actividades clínico asistenciales a objeto de ser consideradas

en el proceso de Acreditación 	(2023-2024)

TIPO DE ACTIVIDAD	Marcar con una X	Periodo de realización de la actividad	

ATENCIÓN ABIERTA			

ATENCIÓN CERRADA			

PROCEDIMIENTOS	Y EXAMENES			

ATENCION	DE PACIENTES
ESPECIALES  (sólo  en  el caso de odontólogos)			

              Nombre, Firma y Timbre Jefatura	              Firma y timbre Subdirector Médico

Fecha:  	

FORMULARIO 4

FORMULARIO POSTULACION IDENTIFICACION DEL POSTULANTE PROCESO DE ACREDITACION PROFESIONALES LEY 19.664 AÑO 2023 (LLENAR A MAQUINA o COMPUTADOR)
1.   IDENTIFICACION

                  Apellido Paterno	     Apellido Materno	Nombres

                 RUT:	Nacionalidad:

                Domicilio:

                Contacto
                Teléfono Particular	         Laboral	email

               Título:

                Universidad	                Sede
		
	            Fecha

               Certificación de Especialidad/Subespecialidad:

	          Fecha
Especialidad	Institución que la otorgó	

Especialidad
(Sólo las Certificadas por
Desempeño)

Años desempeño

Hospital	
	Autoridad que emite certificado

2.   IDENTIFICACIÓN CARGO Y NIVEL QUE ACREDITA

CARGO	
HORAS	CALIDAD JURÍDICA	PLANTA SUPERIOR	ANTIGÜEDAD
EN EL NIVEL	
		Titular	Contrat.	NIVEL II	NIVEL III		

3.   CARGO ACTUAL:

             ESTABLECIMIENTO

HORAS

				
UNIDAD O SERVICIO	ESPECIALIDAD	Tit.	Cont	

UNIDAD O SERVICIO	ESPECIALIDAD	Tit.	Cont	

            ESTABLECIMIENTO

HORAS

4.	TIPO DE ACREDITACION:	OBLIGACION

EXCELENCIA

            Ciudad	            Fecha	            Firma Profesional

FORMULARIO 5

.
RESUMEN DOCUMENTOS PRESENTADOS PROCESO DE ACREDITACION PROFESIONALES LEY 19.664

Debe ser entregado en duplicado,  llenado a máquina y firmado por el interesado.
Una copia queda en la postulación la otra se entrega revisada al postulante.

AREA	

FORMULARIOS (F)	TOTAL
DCTOS. PRESEN TADOS	REVISIÓN (Uso Depto. Recursos Humano)	

ANTECEDENTES POSTULACION	F 1 Declaración Jurada
Simple			
	F 2 Presentación Acreditación Voluntaria por Excelencia			
	F 3 Certificación
Actividades Área Clínica			
	F 4 Postulación
Identificación Postulante			
	F 5 Resumen Doctos			

FORMULARIOS AREA TECNICA	F6  Subfactor Capacitación,
Perfeccionamiento y
Especialización			
	F7  Reconocimiento
Especialidad y
Subespecialidad			
	F8 Labores Docentes			
	F9 Actividades de
Investigación			

FORMULARIOS AREA CLINICA	F10 Atención Abierta,
aspectos cuantitativo			
	F11 Atención Abierta,
aspectos cualitativos			
	F12 Atención Cerrada, aspectos cuantitativos			
	F13 Atención Cerrada,
aspectos cualitativos			
	F14 Atención
Procedimientos y Ex, aspectos cuantitativos			

AREA	

FORMULARIOS (F)	
TOTAL DCTOS. PRESEN TADOS	REVISIÓN
(Uso Depto. Recursos Humano)	

FORMULARIOS AREA CLINICA	F15 Atención Procedimientos y Ex, aspectos cualitativos			
	F16 Actuación Situac.
Críticas			
	F17 Ev. Casos Especiales,
aspectos cuantitativos			
	F18 Ev. Casos Especiales,
aspectos cualitativos			
	F19 Certificación Atención
Pacientes Especiales para
Cirujanos Dentistas			

FORMULARIOS AREA ORGANIZACIONAL	F20 Relación de cargos y funciones de responsabilidad			
	F21 Relación de aportes
realizados			
	F22 Reconocimiento
Institucional			
TOTAL DOCUMENTOS PRESENTADOS			

RECEPCION ANTECEDENTES
(Uso Depto. Recursos Hum

             
            Nombre Revisor:  	

                             FIRMA PRFESIONAL POSTULANTE
            Cargo:  	

            Fecha:  	

Firma:

FORMULARIO 6

NOMBRE FUNCIONARIO:  	

PROFESION  ______________________________________________________________

FORMULARIO AREA TECNICA
TODAS LAS PROFESIONES

SUBFACTOR DE: ACTIVIDADES DE CAPACITACION,  PERFECCIONAMIENTO Y ESPECIALIZACION

Debe ser completado por el postulante, adjuntando copias o fotocopias de Certificados o diplomas entregados por las entidades o instituciones responsables de la actividad.

En caso de requerir más hojas, fotocopie este anexo.

NOMBRE DE LA  ACTIVIDAD DE CAPACITACION Y/O
PERFECCIONAMIENTO	
FECHA INICIO	
FECHA TERMINO	
INSTITUCION DONDE LA REALIZO	
Nº HRS. CRONOLOG.	Evaluación	
					Si	NO	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
8.							
9.							
10.							
11.							
12.							
13.							
14.							
15.							
16.							
17.							
18.							
19.							
20.							
21.							
22.							

TOTAL DOCUMENTOS ENTREGADOS:

Fecha:  	

FIRMA POSTULANTE

FORMULARIO 7

C E R T I F I C A C I O N

A R E A	T E C N I C A

RECONOCIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD Y SUBESPECIALIDAD POR EL SS O”HIGGINS

                 HOSPITAL /ESTABLECIMIENTO_ 	

               El	Jefe	del	Servicio	Clínico	o	Unidad	de	Apoyo	   Clínico

          	del Hospital  	

que suscribe, certifica que el funcionario Dr.  	

de	profesión 	,	con	la	especialidad	de

 	,  ha  efectuado  la  Especialidad  o  Subespecialidad

(marcar  lo  que  corresponde)  de 	durante  un  periodo  de
 	años ininterrumpido, en virtud de un contrato de a lo menos 22 hrs. semanales.

Informe Técnico Jefe Servicio

NOMBRE Y FIRMA
JEFE SERVICIO CLINICO/UNIDAD APOYO / ESTABLECIMIENTO

NOMBRE Y FIRMA
DIRECTOR SERVICIO DE SALUD LIB. BERNARDO O”HIGGINS / DIRECTOR DE ESTABLECIMIENTO

RANCAGUA,

.

FORMULARIO 8

NOMBRE FUNCIONARIO:  	

PROFESION  	

FORMULARIO AREA TECNICA
TODAS LAS PROFESIONES

SUBFACTOR DE: LABORES DOCENTES (INSTITUCIONAL)

Debe ser completado por el postulante, adjuntando copias o fotocopias de Certificados o diplomas entregados por las entidades o instituciones responsables de la actividad.

OBSERVACION:  En  este  documento  sólo  debe  completar  con  aquellas  capacitaciones realizadas a otros profesionales funcionarios en el período objeto de evaluación.

En caso de requerir más hojas, fotocopie este anexo.

NOMBRE DE LA  ACTIVIDAD	
AÑO	ESTABLECIMIENTO DONDE LA REALIZO	Nº HRS.
CRONOLOGICAS	CLASIFICACION ACTIVIDAD1	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
11.					
12.					
13.					
14.					
15.					
16.					
17.					
18.					

TOTAL DOCUMENTOS ENTREGADOS:

Fecha:  	

Firma Profesional

1  Identificar docencia en Seminario, Clases, Charlas en reuniones Clínicas, puesta al día, actualizaciones de normativas clínicas u otra.

FORMULARIO 9

NOMBRE FUNCIONARIO:  	

PROFESION:  	

FORMULARIO AREA TECNICA
TODAS LAS PROFESIONES

SUBFACTOR: ACTIVIDADES DE INVESTIGACION

Debe ser completado por el postulante, adjuntando copias o fotocopias de Certificados o diplomas entregados por las entidades o instituciones responsables de la actividad.

En caso de requerir más hojas, fotocopie este anexo.

I.- Relación Cronológica de Actividades Realizadas:

TITULO DE LA INVESTIGACIÓN	
AÑO	CALIDAD	
		Autor	Coautor	Colaborador	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					

II.- Importancia en el ámbito laboral, clínico, técnico u organizacional:

TOTAL DOCUMENTOS ENTREGADOS:

Fecha:  	

Firma Profesional

FORMULARIO 10

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
SERVICIO CLÍNICO:	
UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

	FORMULARIO AREA CLINICA.
Subfactor de: ATENCION ABIERTA - ASPECTOS CUANTITATIVOS

I.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE SUSCRIBE:	II.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE ACREDITA:

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
JEFE SERVICIO CLÍNICO	
JEFE UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

III.- CERTIFICACION ASPECTOS CUANTITATIVOS

PERIODO		PORCENTAJE CUMPLIMIENTO (%)

ANTECEDENTES QUE RESPALDEN EL PORCENTAJE ASIGNADO

02 de Mayo 2014 al 01 Mayo 2015

02 de Mayo 2015 al 01 Mayo 2016

02 de Mayo 2016 al 01 Mayo 2017

02 de Mayo 2017 al 01 Mayo 2018

02 de Mayo 2018 al 01 Mayo 2019

02 de Mayo 2019 al 01 Mayo 2020

02 de Mayo 2020 al 01 Mayo 2021

02 de Mayo 2021 al 01 Mayo 2022

02 de Mayo 2022 al 01 Mayo 2023

Fecha:  	

Nombre, Firma y Timbre Jefatura	Firma y Timbre Subdirector Médico

FORMULARIO 11

 	FORMULARIO AREA CLINICA.
Subfactor de: ATENCION ABIERTA - ASPECTOS CUALITATIVOS

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
SERVICIO CLÍNICO:	
UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

Este formulario debe ser completado por el Jefe Directo y corresponde a una apreciación que se tenga respecto de la calidad de las atenciones otorgadas por el profesional durante el periodo objeto de evaluación.

I.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE SUSCRIBE:	II.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE ACREDITA:

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
JEFE SERVICIO CLÍNICO	
JEFE UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

III.- CERTIFICACION ASPECTOS CUALITATIVOS
Se debe señalar con una X el concepto asociado a las prestaciones otorgadas por el profesional

PERIODO	CALIDAD
ALTA	CALIDAD
MEDIA	CALIDAD
BAJA	ANTECEDENTES QUE RESPALDEN LA EVALUACION DE CALIDAD
ASIGNADA	

02	Mayo	de
2014 al 01 de
Mayo 2023					

Fecha:  	

Nombre, Firma y Timbre Jefatura	Firma y Timbre Subdirector Médico

FORMULARIO 12

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
SERVICIO CLÍNICO:	
UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

	FORMULARIO AREA CLINICA
Subfactor de: ATENCION CERRADA - ASPECTOS CUANTITATIVOS

I.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE SUSCRIBE:	II.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE ACREDITA:

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
JEFE SERVICIO CLÍNICO	
JEFE UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

III.- CERTIFICACION ASPECTOS CUANTITATIVOS
PERIODO		PORCENTAJE CUMPLIMIENTO (%)

ANTECEDENTES QUE RESPALDEN EL PORCENTAJE ASIGNADO

02 de Mayo 2014 al 01 Mayo 2015

02 de Mayo 2015 al 01 Mayo 2016

02 de Mayo 2016 al 01 Mayo 2017

02 de Mayo 2017 al 01 Mayo 2018

02 de Mayo 2018 al 01 Mayo 2019

02 de Mayo 2019 al 01 Mayo 2020

02 de Mayo 2020 al 01 Mayo 2021

02 de Mayo 2021 al 01 Mayo 2022

02 de Mayo 2022 al 01 Mayo 2023

Fecha:  	

Nombre, Firma y Timbre Jefatura	Firma y Timbre Subdirector Médico

FORMULARIO 13

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
SERVICIO CLÍNICO:	
UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

	FORMULARIO AREA CLINICA
Subfactor de: ATENCION CERRADA - ASPECTOS CUALITATIVOS

I.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE SUSCRIBE:	II.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE ACREDITA:

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
JEFE SERVICIO CLÍNICO	
JEFE UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

III.- CERTIFICACION ASPECTOS CUALITATIVOS
Se debe señalar con una X el concepto asociado a las prestaciones otorgadas por el profesional

PERIODO	CALIDAD ALTA	CALIDAD MEDIA	CALIDAD BAJA	ANTECEDENTES QUE RESPALDEN LA EVALUACION DE CALIDAD ASIGNADA	

02 Mayo de 2014 al 01 de
Mayo 2023					

Fecha:  	

Nombre, Firma y Timbre Jefatura	Firma y Timbre Subdirector Médico

FORMULARIO 14

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
SERVICIO CLÍNICO:	
UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

	FORMULARIO AREA CLINICA
Subfactor de: ATENCION EN PROCEDIMIENTOS Y EXÁMENES - ASPECTOS CUANTITATIVOS

I.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE SUSCRIBE:	II.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE ACREDITA:
NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
JEFE SERVICIO CLÍNICO	
JEFE UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

III.- CERTIFICACION ASPECTOS CUANTITATIVOS
PERIODO		PORCENTAJE CUMPLIMIENTO (%)

ANTECEDENTES QUE RESPALDEN EL PORCENTAJE ASIGNADO

02 de Mayo 2014 al 01 Mayo 2015

02 de Mayo 2015 al 01 Mayo 2016

02 de Mayo 2016 al 01 Mayo 2017

02 de Mayo 2017 al 01 Mayo 2018

02 de Mayo 2018 al 01 Mayo 2019

02 de Mayo 2019 al 01 Mayo 2020

02 de Mayo 2020 al 01 Mayo 2021

02 de Mayo 2021 al 01 Mayo 2022

02 de Mayo 2022 al 01 Mayo 2023

Fecha:  	

Nombre, Firma y Timbre Jefatura	Firma y Timbre Subdirector Médico

FORMULARIO 15

	FORMULARIO AREA CLINICA
Subfactor de: ATENCION EN PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES - ASPECTOS CUALITATIVOS

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
SERVICIO CLÍNICO:	
UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

Este formulario debe ser completado por el Jefe Directo y corresponde a una apreciación que se tenga respecto de la calidad de las atenciones otorgadas por el profesional durante el periodo objeto de evaluación. Se debe señalar con una X el concepto asociado a las prestaciones otorgadas por el profesional

I.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE SUSCRIBE:	II.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE ACREDITA:

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
JEFE SERVICIO CLÍNICO	
JEFE UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

III.- CERTIFICACION ASPECTOS CUALITATIVOS

Se debe señalar con una X el concepto asociado a las prestaciones otorgadas por el profesional

PERIODO	CALIDAD
ALTA	CALIDAD
MEDIA	CALIDAD
BAJA	ANTECEDENTES QUE RESPALDEN LA EVALUACION DE CALIDAD
ASIGNADA	

02	Mayo	de
2014 al 01 de
Mayo 2023					

Fecha:  	

Nombre, Firma y Timbre Jefatura	Firma y Timbre Subdirector Médico

 	FORMULARIO AREA CLINICA.
Subfactor de: ACTUACION EN SITUACIONES CRÍTICAS

FORMULARIO 16

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
SERVICIO CLÍNICO:	
UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

Este formulario debe ser completado por el Jefe de Servicio Clínico o Jefe de Unidad de Apoyo y debe señalar el número de actuaciones críticas en las cuales se ha desempeñado el funcionario, de acuerdo a los períodos establecidos.

I.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE SUSCRIBE:	II.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE ACREDITA:

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
JEFE SERVICIO CLÍNICO	
JEFE UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

PERIODO	Nº DE SITUACIONES CRITICAS	TIPO DE SITUACION	

02 Mayo de 2014 al   01  de  Mayo
2023.			

Fecha:  	

Nombre, Firma y Timbre Jefatura	Firma y Timbre Subdirector Médico

 		
											FORMULARIO 17

III. TIPO DE SITUACION:  	

PERIODO	PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO	ANTECEDENTES
QUE RESPALDEN EL PORCENTAJE ASIGNADO	
	
Atención Abierta	
Atención Cerrada	
Procedimientos y
Exámenes		
02 de Mayo 2014

al 01 Mayo 2015					
02 de Mayo 2015

al 01 Mayo 2016					
02 de Mayo 2016

al 01 Mayo 2017					
02 de Mayo 2017

al 01 Mayo 2018					
02 de Mayo 2018

al 01 Mayo 2019					
02 de Mayo 2019

al 01 Mayo 2020					
02 de Mayo 2020

al 01 Mayo 2021					
02 de Mayo 2021

al 01 Mayo 2022					
02 de Mayo 2022

al 01 Mayo 2023					

            Nombre, Firma y Timbre Jefatura	                      Firma y Timbre Subdirector Médico

             Fecha:  	

 

FORMULARIO 18

FORMULARIO AREA CLINICA.

EVALUACION DE CASOS ESPECIALES - ASPECTOS CUALITATIVOS

Este formulario corresponde a aquellos casos de profesionales que desarrollen funciones directivas, funciones de dedicación exclusiva, encomendación de funciones o que se dedique, ya sea en forma parcial o total, a uno o dos factores de los evaluados en los formularios anteriores (atención abierta, atención cerrada, procedimientos y exámenes o situaciones críticas)

Quedará expreso en este documento el tipo de situación especial al cual se refiere, lo que debe guardar concordancia con las situaciones especiales establecidas en las bases.

Debe ser completado por el Jefe Directo y corresponde a una apreciación que se tenga respecto de la calidad de las atenciones otorgadas por el profesional durante el periodo objeto de acreditación.

Se debe señalar  con una  X  el concepto  de calidad  asociado  a  las  prestaciones  otorgadas  por  el profesional.

I.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE SUSCRIBE:

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
JEFE SERVICIO CLÍNICO	
JEFE UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

II. IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE ACREDITA:

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
JEFE SERVICIO CLÍNICO	
JEFE UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

III. TIPO DE SITUACION:

PERIODO	

CALIDAD ALTA	

CALIDAD MEDIA	

CALIDAD BAJA	ANTECEDENTES
QUE RESPALDEN EL PORCENTAJE ASIGNADO	
02  Mayo  de
2014	al  01 de	 Mayo
2023					

Nombre, Firma y Timbre Jefatura	Firma y Timbre Subdirector Médico

Fecha:  	

FORMULARIO 19

 
CERTIFICACION AREA CLINICA CIRUJANO DENTISTA

ATENCIÓN DE PACIENTES ESPECIALES

El	Jefe	del	Servicio	Clínico	o	Unidad	de	Apoyo	Clínico del

Hospital    	

que  suscribe,  certifica  que  el

profesional funcionario Dr.  	,Cirujano Dentista de la

especialidad  de   	

quien  tiene  asignadas  las  siguientes  horas

semanales dedicadas a la atención odontológica de pacientes con enfermedades tales como: discapacidad mental, portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y enfermos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), cánceres, pacientes con	insuficiencia	renal	crónica,	discrasias	sanguíneas,	pacientes	con	riesgo anestesiológico  y otros de similar naturaleza, considerando los diferentes rendimientos, según la complejidad de la  atención,	de acuerdo a lo señalado  por la Unidad de
 	  responsable  del  registro  de  la  información  y	tuvo  un cumplimiento de.

Horas semanales	cumplimiento de lo programado

 	horas año

 	%  año 	

 	horas año

 	horas año

 	horas año

 	horas año

 	horas año

 	horas año

 	horas año

 	horas año

 	%  año 	

 	%  año 	

 	%  año 	

 	%  año 	

 	%  año 	

 	%  año 	

 	%  año 	

 	%  año 	

                                                                                           
                     NOMBRE Y FIRMA SUBDIRECTOR MEDICO                       NOMBRE Y FIRMA JEFE SERVICIO CLINICO

RANCAGUA,

 

FORMULARIO 20

FORMULARIO AREA ORGANIZACIONAL

Subfactor de: RELACION DE CARGOS Y FUNCIONES DE RESPONSABILIDAD
TODAS LAS PROFESIONES

El jefe de Personal que suscribe, certifica relación de cargos y/o funciones de responsabilidad ejercidas por el Profesional que a continuación se individualiza

II. IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE ACREDITA:

NOMBRE:	
RUT:	
NIVEL:	
ESTABLECIMIENTO:	
PERIODO:	

En caso de requerir más hojas, fotocopie este anexo.

           DOCUMENTO
           N° /FECHA        

CARGO / COMISION DE SERVICIO ENCOMENDACION DE FUNCIONES DE RESPONSABILIDAD

NIVEL	CJ	DESDE	HASTA

DURACION AA/MM/DD

TOTAL DOCUMENTOS PRESENTADOS:

FECHA:  	

Firma Postulante

                                                                                               FORMULARIO 21

FORMULARIO AREA ORGANIZACIONAL 

Subfactor de: RELACION DE APORTES REALIZADOS TODAS LAS PROFESIONES

I.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE SUSCRIBE:

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
JEFE SERVICIO CLÍNICO	
JEFE UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

II.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE ACREDITA:

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
JEFE SERVICIO CLÍNICO	
JEFE UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

En caso de requerir más hojas, fotocopie este anexo.

             FECHA

APORTE REALIZADO EN

INPACTO EN CALIDAD O CANTIDAD DE SERVICIOS PROPORCIONADOS A

TIPO DE APORTE

ANTECEDENTES QUE RESPALDAN EL

AREA CLINICA O
ADMINISTRATIVA

LA POBLACION USUARIA

Indivi
dual

Cole
ctivo

APORTE

TOTAL DOCUMENTOS PRESENTADOS:

Nombre, Firma y Timbre Jefatura	Firma Postulante

FECHA:  	

                                           

                                        FORMULARIO 22

FORMULARIO AREA ORGANIZACIONAL

Subfactor de: RECONOCIMIENTOS INSTITUCIONALES
TODAS LAS PROFESIONES

I.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE SUSCRIBE:

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
JEFE SERVICIO CLÍNICO	
JEFE UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

II.- IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE ACREDITA:

NOMBRE:	
ESPECIALIDAD:	HOSPITAL	
JEFE SERVICIO CLÍNICO	
JEFE UNIDAD DE APOYO:	
OTRO:	

PERIODO	
FECHA	TIPO DE
RECONOCIMIENTO	BREVE
DESCRIPCION	ANTECEDENTES
DE RESPALDO	

ENTRE EL
02 MAYO
2014 AL 01
MAYO 2023		Por desempeño
destacado			
		Por labor en
beneficio de la comunidad			
		Por labor en
beneficio de funcionarios			
		Participación en
comisiones y/o comités			
		Por labor en
beneficio de la comunidad			
		Por labor en
beneficio de funcionarios			
		Participación en
comisiones y/o comités			

TOTAL DOCUMENTOS PRESENTADOS:

Nombre, Firma y Timbre Jefatura	Firma Postulante

FECHA: